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四川省抗癌協會關于COVID-19疫情期間放射治療場所疫情防控的專家共識(第一版)
2020-02-22 09:48  稿源:四川省抗癌協會放射腫瘤專業委員會

【關鍵詞】新型冠狀病毒肺炎; 疫情防控; 放射治療; 放療中心

  編寫組成員

  組 長 郎錦義

  副組長 馮梅

  編寫專家

  張德康 王衛東 李衛兵 李林濤 李濤 王培 江慶華 黎杰

  一、疫情概況

  新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)導致的疾病世界衛生組織將其命名為Coronavirus Disease 2019(COVID-19),是以急性呼吸道系統癥狀為主要表現的具有極強傳染性的疾病。新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒,有脂質包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,常為多形性,直徑 60~140nm。

  SARS-CoV-2 病毒導致的COVID-19 具有潛伏期長、傳染性強,起病隱匿,人群普遍易感等特點,且還有部分無發熱、無流行病史感染者存在。截至2020年 2月 16日 0時,全國確診病例 56 873例(其中重癥病例 11 053例),累計治愈出院 8 096例,累計死亡 1 523例。四川省累計報告新型冠狀病毒肺炎確診病例 481例, 481名確診患者中,正在住院隔離治療 351人(其中危重 15人)。

  二、放療中心防控的必要性

  截至2018年,我國惡性腫瘤發病率為 201/10萬,當年度有124萬人接受了放射治療。腫瘤患者相比于其他人群,在新型冠狀病毒導致的疾病疫情當中具有更高的感染和感染后嚴重事件風險,在疫情期間保證患者有序、安全地接受放射治療對腫瘤患者具有重要的意義。放射治療場所人群分類相對復雜,有腫瘤患者、家屬、醫生、護士、治療師、物理師、維修工程師、后勤保障人員等。在患者接受放射治療的同時,會有不同程度的暴露,在不同環節存在交叉感染的可能性。而腫瘤患者相比于其他群體,免疫系統更加脆弱,新型冠狀病毒感染后嚴重事件風險的比例更高,交叉感染的防控更加有必要。

  本文起草參考于國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》、《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》《經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》。

  三、環節防控

  3.1應急管理

  迅速成立由放射治療場所負責人牽頭的工作組,各亞區域負責人為組員,由區域領導擔任組長,各亞區域負責人分別承擔區域防控職能。工作組針對疫情防控迅速制定策略:首先限流返院,將篩查關口前移,區域劃分,制定應急預案,物資保障安排。

  3.2流程控制

  各治療單元根據患者預約情況,精確到具體時間段(小時)預約入院。主管醫生在患者預約住院前,首先與患者聯系了解體溫、咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀、乏力及流行病學史(第六版標準,武漢及周邊市區等),對于高度疑似患者(比如周邊有新冠肺炎確診患者,參照第六版指南)囑前往定點醫院進一步檢查并報告居委會、屬地疾病控制中心。預約入院患者由病區指定專人協助辦理入院手續,合理安排入院計劃,避免患者的擁擠和交叉感染并簽署入院承諾書。辦理入院過程中患者及家屬要求全程佩戴口罩并按照醫院預檢分診流程進行分診,如發現發熱和/或呼吸道癥狀和/或流行病學史者由專人陪同前往發熱門診進一步篩查,如確定為疑似病例需配合醫院院感及疾控人員完成流行病學調查。

  門診放療工作應視當地防疫情況及衛生行政部門意見逐步恢復,門診仍參照住院患者程序采用預約方式。門診放療計劃須經病區主任審核,將每次來院時間精確到具體小時。放療機房應為每位患者設置來院情況登記表,每次來院登記患者體溫、臨床癥狀(咳嗽、咯痰、呼吸困難、乏力、腹瀉、腹痛)、來院方式(公共交通、私家車、其他)及主要社會關系有無發熱和/或臨床癥狀等情況。

  對住院及門診患者原則上不留陪護,如確因高齡、身體條件差、行動不便、危重患者等情況生活無法自理者,可留陪護人員1人,陪護人員須全程佩戴口罩并進行實名制登記并簽署承諾書,并每日由病區、放療中心監測、登記體溫,如有異常則按照發熱門診流程處理。

  原則上,杜絕有陪患者的探視;無陪患者每天固定時間探視,且每日探視家屬不能超過1人;探視人員進入病區前要先進行體溫、接觸史、癥狀篩查,有可疑情況進入發熱門診。

  3.3環境分區與消毒

  放射治療場所應當根據布局情況,調整出入口,將患者通道和醫務人員通道分列,同時盡可能形成內部區域單循環(圖1)。

  圖1.放射治療場所通道劃分示意圖

  中心根據患者人流情況劃分了4級區域,所有人均可能出現的區域為 1級區域,例如主要通道 /中心大廳等位置,默認該區域為高風險區域。患者、醫務工作者交叉出現的區域為2級區域,可能出現交叉感染的情況的區域,例如加速器機房。接觸患者的醫務人員交叉出現的區域為 3級區域,例如加速器的操作間。無患者接觸區域為 4級區域,默認為清潔區域,例如物理室、行政區域(表1)。

  1級為隔離等待區(含預檢處)、 2級患者檢查接觸區域、 3級主入口、大廳等待等區域、 4級行政辦公區域。

  病區按醫院院感要求進行病區日常消毒:1)出院、轉院及死亡患者立即撤下床單元后進行終末處理;2)每日使用500mg/L的含氯試劑擦拭床頭柜、床單位,地面進行濕拖;3)每日定期開窗通風≥30分鐘,或采用空氣消毒機進行空氣消毒;4)醫療廢物的管理:嚴格依照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》管理。

  表1不同區域等級劃分及消毒措施(以四川省腫瘤醫院為例)

  放射治療場所清潔消毒:1)設施設備消毒: 1級區域首選 1 000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒,不耐腐蝕的使用 75%的乙醇擦拭消毒(每位患者做完檢查后執行消毒)。 2級、 3級區域可用 500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒(作用時間≥ 30分鐘,作用完成后清水擦拭),或者使用含醇的一次性消毒濕巾(清潔消毒一步完成)每天頻次≥ 2次。遇污染隨時消毒,有肉眼可見污染物時應先使用一次性吸水材料清除污染物,然后常規消毒; 2)環境地面的消毒: 1級區域地面使用 1 000mg/L的含氯消毒液消毒。 2、 3級區域區域地面可用 500mg/L的含氯消毒液消毒,有肉眼可見污染物時應先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒,每天頻次≥ 2次,遇污染時隨時消毒; 3)空氣消毒:大廳等候區域做好通風換氣,每天 2次,每次 30分鐘,機房操作中可采用人機共存空氣消毒機定期消毒,無人狀態下可使用紫外線照射消毒,每次 60分鐘,每日 2次; 4)醫療廢物的管理:隔離等待區患者所有的廢棄物應視為感染性醫療廢物,其他嚴格依照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》管理; 5)放射治療場所的消毒工作由專人監督完成。

  3.4宣傳與科普工作

  宣傳與科普工作能夠穩定患者的情緒,能夠積極的引導患者,減小心理層面因素的影響,而且在疫情防控期間也有諸多工作流程和措施進行了調整,同時這場疫情也需要醫患共同努力來打贏這場沒有硝煙的戰爭,所以宣傳和科普工作非常重要。而在宣傳與科普工作的同時盡可能要避免集中式、面對面式的工作,要以解決問題為工作導向。

  四、人員防控管理與措施

  疫情期間,放療中心所有人必須通過各單位發布的NCP院感考試后才可上崗,在上崗前要對全科所有工作人員進行分培訓,培訓內容包括患者地流行病學史篩查、七步洗手法、《新型冠狀病毒肺炎診療指南(試行第五版)》、口罩的正確佩戴、不同區域的防護措施、不同區域的改善工作流程,培訓采用分批次小范圍或者網絡會議的方式進行,基礎防護措施為工作服、一次性外科口罩。

  表3放放射治療各工作區防護級別與用品配置(以四川省腫瘤醫院為例)

  4.1放射治療師

  放射治療師是放療中心人員最多的醫務人員,也是在一線接觸患者的一線人員,按照區域劃分,治療師的主要活動區域為加速器機房與操作間,模擬定位、CT定位、模室參照加速器防護等級執行。推薦該類別治療師配置醫用外科口罩、工作服、工作服外面穿一次性隔離衣、工作帽、防護面罩、乳膠手套、PE手套,執行手衛生規定。

  4.2主通道體溫篩查人員

  主通道體溫篩查人員主要職責是進行體溫篩查和協助做好患者限流工作,推薦該類別工作人員配置醫用外科口罩、工作服、工作帽、隔離衣、乳膠手套,執行手衛生規定。

  4.3收費問訊處人員

  問詢功能盡量采用電話或其他遠程方式,收費處人員推薦配置醫用外科口罩、工作服、工作帽、乳膠手套,執行手衛生規定。

  4.4患者

  患者進入放射治療場所需要進行手衛生消毒,同時正確佩戴口罩,依托于放療預約系統,將放療患者的治療時間精確控制在30分鐘以內,每臺加速器等待患者不超過 2人,對于非必須的陪伴人員不得進入放射治療場所。在病區和放射治療場所進行雙重體溫監測,病區對患者進行癥狀管理,有疑似情況及時通報,符合條件者進入疑似患者處置流程。

  4.5行政人員

  其他人員例如物理師、管理人員盡量減少在放射治療區域內活動,辦公室內推薦配置一次性外科口罩和工作服,執行手衛生規定。

  4.6其他人員

  維修工程師和后勤保障人員需要進入患者交叉區域的,推薦配置醫用外科口罩、工作服、工作帽、乳膠手套,執行手衛生規定。

  五、不同放療流程的實施防護

  5.1模室

  患者進入放療的第一個環節,在該環節患者需要完成熱塑膜的制作過程。在當天工作開始之前應該對環境進行消毒處理,用空氣消毒機消毒空氣,每天3次,每次兩小時,同時對地面按照1級區域消毒處理。在制作過程中要求患者佩戴口罩(非頭頸部),頭頸部腫瘤患者制作過程當中需要去除口罩,在面罩制作區域保持獨立的空間,禁止非醫療工作人員進出。制作前患者和醫務人員進行手衛生,醫務人員按照要求著防護用品,制作過程當中應盡可能地減少直接接觸和語言交流,盡可能使用信息化系統進行程序流轉,制作床使用一次性床單,每人更換。制作熱塑膜的放療固定裝置應當在使用前和使用后均使用 75%的酒精消毒處理。制作完畢后的熱塑膜應該用 75%的酒精擦拭消毒后存放,完成制作后患者與醫務人員進行手衛生。

  5.2CT模擬定位

  該環節通常會進行增強模擬定位,即會進行有創操作,會為患者置入高壓留置針,在此環節當中除按留置針穿刺要求以外,要求除患者以外其他人員保持離穿刺窗口2米以上距離,在機房當中高壓注射器的造影劑針筒應該為一次性針筒,建議在當天開始增強定位 CT之前備好造影劑針筒,在當天工作開始之前應該對環境進行消毒處理,同時對地面按照1級區域消毒處理,如有條件,操作中可使用循環空氣消毒機持續消毒。定位時 CT床面使用一次性床單,每人更換,放療固定裝置在患者使用前后需要用75%酒精消毒。工作人員建議在橡膠手套外使用一次性 PE手套,每位患者結束后更換PE手套并進行手衛生。CT定位會使用到鉛珠(定位點),建議每位患者當天單次使用,使用完畢后集中用75%酒精的消毒處理,供第二天的患者使用。有條件的單位可以保持一名工作人員定點在控制臺操作,不進入機房。

  5.3靶區勾畫與計劃制作

  該環節無患者參與,主要是由主管醫師、三級醫師、物理師等工作人員參與,流程也主要以信息化流程為主,可以參考一般公眾辦公室防護措施即可,工作區域按照4級區域進行消毒處理。

  5.4復位

  該環節會有患者、主管醫師、物理師、放射治療師共同參與,無論采用模擬定位還是CT模擬定位,在復位過程當中物理師和醫師避免與患者進行直接接觸,流程防控參考以上第2點, CT模擬定位執行。

  5.5加速器環節

  加速器治療時采用預約制,建議使用放療信息系統對放療患者進行全流程管理,通過信息系統精確患者放療預約時間,通過預約限制,使患者在加速器等待的人數不超過2人。在等待區域要求患者按照公眾防護進行防護,同時間隔 2米以上。機房環境消毒同 CT模擬定位。在進入機房時患者進行手衛生,治療師同模擬CT定位環節一致,橡膠手套外佩戴PE手套,患者治療結束后更換PE手套并進行手衛生。加速器床面使用一次性床單,熱塑膜、放療固定裝置使用前后均需要使用75%酒精進行消毒。

  5.6特殊放療技術的防控

  主要是針對有創或者特殊固定裝置的放療技術,例如FRAXION固定架、 ABC呼吸門控等,該類技術需要放療裝置接觸粘膜(口腔粘膜),對于該類器具要求使用一次性或者專人專用,通用固定裝置在使用前后需要徹底消毒清洗,在該類技術實施時,操作房間除患者和醫務人員外不得有其他人員駐留或走動。全麻下放射治療有部分機構開展,在該技術下需要嚴格實施操作間(加速器機房或者CT模擬定位機房)的環境消毒,消毒級別上升為1級,即使用 1000mg/L的含氯消毒液消毒,其他內容參考 CT模擬定位實施。

  5.7分次間的防控措施

  放射治療還有個特殊性在于治療是持續比較長時間完成的,通常的常規分割放射治療為25次左右,分 25天完成,在此過程當中患者會反復出入放射治療場所,原則上推薦患者采用住院的方式進行,在住院期間減少到院內其他區域走動,減少探視,嚴格執行病房管理標準。對于門診放療患者,居家嚴格按照國家建議居家隔離,外出時做好個人防護,盡可能不乘坐公共交通工具前往放射治療場所。放射治療過程中嚴密監測體溫或者呼吸道癥狀,勤進行手衛生,有任何異常迅速通知放射治療主管醫師。

  5.8近距離治療

  近距離治療通常包含宮頸癌的銥源和鈷源治療,部分機構開展粒子植入治療。近距離治療場所應當進行內部區域劃分,患者操作場所(沖洗和施源器置入操作)按照1級場所進行環境消毒,侵入性器具由消毒供應中心進行中心高壓消毒處理,按照手術室的操作規程管理,在當天工作開始之前應該對環境進行消毒處理,用空氣消毒機消毒空氣,每天3次,每次兩小時,同時每位患者操作過后對地面按照 1級區域消毒處理。近距離治療機房的環境消毒同 CT模擬定位機房。在近距離治療當中嚴格執行預約制,避免患者接觸,患者到達后由專人引導進入治療區域,進行更衣、手衛生及酒精擦拭消毒,需要膀胱管理的患者應在操作前后再次進行手衛生。采用內外融合治療的機構加速器機房中參考加速器機房的防控規則,治療結束后,釋放患者區域應當提前進行環境消毒處理,在該場所進行釋放。患者離開后應立即對房間進行環境及空氣消毒。

  六.特殊情況及應急預案示例

  6.1特殊情況處理

  如遇發熱患者或者有高危因素的(例如疫區接觸史等)患者應當暫停目前放療計劃,按照發熱門診流程處理。

  6.2放療過程中如遇疑似患者應急預案(示例)

  在放療流程中發現疑似患者應急預案:根據目前中心通道開放情況,將中心 1樓分為 A區和 B區, A區(綠色)為患者進中心即往東側活動, B區為患者進中心后往西側活動(圖2)。

  圖2.隔離區域示意圖(以四川省腫瘤醫院為例)

  注:1,2,3,4為出口編號。

  當有疑似患者出現在A 區或者B區時,該區域應當立即清場封閉消毒,疑似人員在A或者B區的隔離觀察區進行暫時隔離等待,如果患者離開后發現疑似情況,則密切接觸工作人員立即進入區域內的隔離等待區,所在機房應當進行徹底消毒,根據疑似患者情況判定是否走醫院疑似患者流程,密切接觸工作人員是否需要在疑似患者確診前采取醫學觀察方式根據流程判定,如果患者確診后需進行14天的隔離觀察。

  若在病區出現疑似患者,根據流程配合屬地疾控、社區開展流行病學調查,若為密切接觸者按要求進行隔離。

  七.小結

  放射治療場所是腫瘤專科醫院乃至綜合醫院患者交互集中的場所,在COVID-19 疫情防控期間,對于交叉場所的防控尤為重要,同時也盡可能地減小惡性腫瘤患者受到疫情的影響,目前疫情的防控形勢仍然嚴峻,希望本共識能夠為廣大的放射治療工作者有一定的指導和參考價值,也希望在疫情期間,所有放射治療工作者能夠安全、有序地為患者提供放射治療服務。

  參考文獻(略)

 

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